Лимфаденопатия при деца

телевизия Шаман, Д.Ю. Качанов, Московски регионален онкологичен център (Балашиха), Федерална държавна институция Федерален изследователски и клиничен център за детска хематология, онкология и имунология, Росздрав (Москва)

Увеличеният лимфен възел (LN) може да бъде един от симптомите на много заболявания, различни както в клиничната картина, така и в методите за диагностика и лечение. В повечето случаи причината за увеличаването на ЛЕ са процеси, които не са свързани с онкохематологични и онкологични заболявания. Това са инфекциозни (вирусни, бактериални, гъбични, протозойни), имунологични и други състояния. По този начин разглеждането на този проблем е от голямо значение както за педиатрите, така и за тесните специалисти.

Обикновено при здрави деца отделните групи лимфни възли са палпирани, обикновено цервикални, аксиларни и ингвинални. В същото време, с възрастта, процентът на здравите деца с осезаеми LU се увеличава. Така, при новородени, палпируеми LUs по-големи от 0.3 cm могат да бъдат открити в 34% от случаите, като най-честата локализация е ингвиналните LUs (24%). Въпреки това, при деца на възраст от 1 до 12 месеца LU се палпират в 57% от случаите, като най-често - цервикална LU (41%). Смята се, че LUs по-големи от 1 cm за цервикални и аксиларни LU са увеличени и 1.5 cm за ингвиналните LUs. Въпреки това е доказано, че през целия период на детството, цервикалните, аксиларните и ингвиналните LUs по-малки от 1.6 cm са често срещани при здрави деца. LU се увеличават поради лимфоцитна пролиферация в отговор на инфекция или във връзка с развитието на лимфопролиферативно заболяване. В допълнение, инфилтрацията с възпалителни или злокачествени клетки може да доведе до увеличаване на LU.

Местната лимфаденопатия се определя като увеличаване на анатомично близко разположените групи от LU. При пациенти с локализирана лимфаденопатия най-често е засегната цервикална LU (85%), последвана от аксиларна (6,7%) и надключична (3,6%) LU. Локалните причини за лимфаденопатия са най-често местни инфекции.

Генерализираната лимфаденопатия е увеличение на LU в анатомично не-конюгирани региони. В същото време хепатоспленомегалията може да се появи.

Генерализираната лимфаденопатия може да бъде причинена от системни инфекции, автоимунни заболявания, акумулационни заболявания, медикаменти, хистиоцитни синдроми, злокачествени тумори (Таблица 1).

Таблица 1. Причини за възникване на лимфаденопатия при деца [Twist S., Link M., 2002]

ОЦЕНКА НА ПАЦИЕНТИТЕ С ЛИМФАДЕНОПАТИЯ

Подробната медицинска история и физическото изследване са начален етап от оценката на пациента. В някои случаи това е достатъчно, за да се изясни причината, водеща до лимфаденопатия.

Тъй като инфекциите са най-честите причини, водещи до лимфаденопатия, е необходимо да се обърне внимание на наличието на оплаквания от УНГ органи, кожата, устната кухина, както и да се определи наличието на контакт с инфекциозни пациенти при събиране на анамнеза. Освен това следва да се изясни дали ухапванията от насекоми или уврежданията на домашни любимци предшестват увеличаване на ЛС. При събиране на медицинска история е задължително да се получава информация за пътувания до други региони / страни и за приемане на лекарства. Важно е наличието или отсъствието на общи оплаквания (умора, загуба на тегло, нощни изпотявания, треска, сърбеж по кожата).

По време на физическия преглед лекарят трябва да отговори на няколко въпроса: дали осезаемото образуване на ЛС е увеличено в ЗУ, какви са характеристиките на ЗУ и е обобщено увеличение на ЛС.

Осезаемо образование в областта на шията - доста често срещано при прегледа на децата. Болести, които могат да се проявят чрез присъствието на маса в шията [Leun A., Robson V., 2004]:

  • Паротит.
  • Брахиогенна киста (латерална киста на шията от остатъците на хрилете).
  • Средна киста на шията.
  • Плюс ребра на гърлото.
  • Уплътняване на стерноклеидомастоидния мускул (резултат от кръвоизлив в мускула в перинаталния период, последвано от фиброзни промени).
  • Кистозна хигрома.
  • Хемангиоми.
  • Laringotsele.
  • Дермоидна киста.
  • Нодуларна гуша.
  • Неврофибром.

    При оценката на LU е необходимо да се отбележи техния размер, локализация, брой увеличени LU, консистенция, подвижност, болезненост, промени в кожата над LU. При оценката на размера на LU, сравняването с зърно, грах и др. Е неприемливо. Размерите на LU трябва да се посочват само в сантиметри.

    Промяната в размера на цервикалния LU често говори за инфекциозния характер на заболяването, докато, като правило, има увеличаване на LU на горната част на шията. Увеличаването на супраклавикулярния LN във всички случаи трябва да предупреждава лекаря за туморната природа на патологичния процес. Увеличението на супраклавикуларната LU отляво може да се дължи на разпространението на тумор, локализиран в коремната кухина, а увеличаването на надключичната LU отдясно показва увреждане на гръдните органи [Samochatova EV, 2004]. При такива пациенти често се наблюдава повишаване на медиастиналната LU поради лимфопролиферативно заболяване, туберкулоза или саркоидоза.

    Най-честите причини, водещи до увеличаване на отделните групи DR, са изброени в таблица 2.

    Таблица 2. Причини за увеличаване на отделните групи LU [Kamitta B., 2003]

    LU с остър бактериален лимфаденит обикновено се уголемява от една страна, с LU палпация болезнено, флуктуация може да се определи, кожата над LU е хиперемична. Напротив, наличието на гъсто, безболезнено LU трябва да предполага злокачествено заболяване.

    По време на прегледа на пациента е необходимо да се обърне внимание на състоянието на кожата (наличието на следи от ухапване, кож-хеморагичен синдром, възпалителни елементи, прояви на себорея и атопичен дерматит). Важно е да се изследват УНГ органи, за да се идентифицират огнищата на инфекцията. Освен това е необходимо да се определи размерът на черния дроб и далака за откриване на хепатоспленомегалия.

    ЛАБОРАТОРНИ МЕТОДИ

    Количеството на изследването на пациент с лимфаденопатия може да бъде доста широко и по-скоро ограничено, което се определя от характеристиките на всеки отделен случай. Въпреки това, неговото поведение е необходимо за правилната диагноза.

    Препоръчителното количество преглед на пациент с лимфаденопатия [Needle L., Kamat D., 2004]:

  • Пълна кръвна картина с брой левкоцити.
  • Задължително изследване на периферна кръвна мазка.
  • СУЕ.
  • Нивото на пикочната киселина, LDH и трансаминазите в биохимичния анализ на кръвта.
  • Специфични серологични тестове за EBV, CMV, токсоплазмоза, HIV.
  • Кожни тестове за туберкулоза.
  • Рентгенография на гръдния кош, КТ на гръдния кош (по показания).
  • Ултразвук или КТ на коремната кухина (според показанията).
  • LU отворена биопсия.

    Пълна кръвна картина с брой левкоцити, периферна кръвна мазка (и не само използване на хематологични анализатори), ESR, лактат дехидрогеназа (LDH), трансаминази и пикочна киселина в биохимични кръвни тестове са основните параметри за откриване на системни заболявания като злокачествени тумори и автоимунни заболявания. Повишаване на нивото на левкоцитите в общия анализ на кръвта или, напротив, панцитопенията може да бъде проява на инфекциозен процес. Наличието на атипични лимфоцити при оценката на периферна кръвна мазка може да показва протичането на инфекциозна мононуклеоза; обаче комбинацията от атипични лимфоцити с панцитопения или повишен брой на белите кръвни клетки показва левкемия. Ускоряването на ESR е неспецифичен маркер на възпалителни и неопластични процеси. Повишени нива на пикочна киселина и LDH са характерни за лимфопролиферативни нарушения, като лимфоми и левкемии. Повишаването на нивото на трансаминазите в биохимичния кръвен тест показва протичане на хепатит. Рентгенографията на гръдните органи е показана при пациенти с неидентифицирана причина за лимфаденопатия, тъй като дори и при липса на симптоми, може да бъде засегната интраторакалната LU. В допълнение, препоръчва се рентгенография на гръдния кош за всички пациенти с палпиращо се надключично LU. Ако се подозира микобактериална етиология на лимфаденопатия, са необходими кожни тестове.

    LU пункция с аспирация на съдържанието може да се извърши при наличие на признаци на възпаление и флуктуация, като полученият материал трябва да се изпрати за бактериологично изследване.

    Ако медицинската история на пациента и данните от физическото изследване не разкрият причината за лимфаденопатия, на такива пациенти може да се приложи антибиотична терапия. Паралелно с антибиотичната терапия се провеждат и лабораторни изследвания. Избраните лекарства са антибиотици, които засягат най-честите причинители на лимфаденит (β-хемолитична стрептококова група А и стафилокок), като аминопеницилини и цефалоспорини от първото поколение. Лекарствата от втора линия са макролиди. Алгоритъмът за оценка на пациент с лимфаденопатия е показан на фигура 1.

    Фигура. Алгоритъм за оценка на пациент с лимфаденопатия [Nild L., Kamat D., 2004, с промени.]

    При отсъствие на ефекта от курса на антибиотична терапия, и в случай, че констатациите на пациента не разкрият специфичната причина за увеличаване на LU, трябва да се обмисли провеждането на открита биопсия на LU. Трябва да се подчертае, че фино-иглената биопсия на лимфния възел не позволява да се получи достатъчно материал за целенасочени изследвания и може да забави диагностичния процес [Samochatova EV, 2004].

    Показанието за отворена биопсия на LU е:

  • изследването предоставя основа за диагностицирането на злокачествено заболяване;
  • Размери LU по-големи от 2,5 cm и изследването не позволява да се определи диагнозата;
  • заболяването продължава или прогресира, въпреки провежданата антибиотична терапия [Samochatova EV, 2004].

    Все още обаче има редица предупредителни знаци, които, индивидуално или в комбинация, могат да ускорят решението на лекаря да проведе открита биопсия на LU:

  • Размери LU над 2 cm.
  • Увеличете размера на LU в рамките на 2 седмици.
  • Не намалява размерите на LU за 4-6 седмици.
  • Липса на "нормализация" на LU размери за 8-12 седмици.
  • Няма намаляване на размера на LU след 1-2 курса на антибиотична терапия.
  • Липса на признаци на УНГ инфекция.
  • Промени в рентгенографиите на гърдите.
  • Наличието на общи симптоми: повишена температура, загуба на тегло, артралгия, хепатоспленомегалия.

    Тези симптоми са характерни за по-сериозни заболявания, водещи до лимфаденопатия, по-специално злокачествени тумори.

    За съжаление, няма един специфичен симптом, който може да предскаже хистологична диагноза след отворена биопсия на LU. Трябва да се отбележи, че в групата пациенти, подложени на отворена биопсия, повечето хистологични диагнози звучат като реактивна хиперплазия. При редица пациенти дори провеждането на отворена биопсия не позволява окончателна диагноза, а в такива случаи е необходимо по-нататъшно внимателно дългосрочно наблюдение на пациента и разглеждане на необходимостта от втора биопсия. Ако се подозира хематологично заболяване, може да се наложи пункция на костен мозък с допълнителна оценка на миелограмата, за да се изключи левкемия.

    По този начин проблемът с увеличаването на ЛЕ при децата е не само релевантен, но и труден за лекари от различни специалности. Повечето случаи на увеличение на ЛУ при деца се дължат на доброкачествени процеси. Познаването на причините за лимфаденопатията и алгоритъма за оценка на пациента ще помогнат на лекаря да определи подгрупа от пациенти, които имат голяма вероятност да имат тумор, и да ги изпратят на онколога за консултация навреме.

    Списъкът на използваната литература е в издание.

    Информация за авторите:

  • Татяна Викторовна Шаманская, доктор по онкологично отделение № 7 на Московския регионален онкологичен диспансер (Балашиха), изследовател на Федералната държавна институция Федерален изследователски и клиничен център за детска хематология, онкология и имунология на Росздрав (Москва) канд. мед. на науките
  • Денис Ю. Качанов, доктор по детско онкологично отделение № 7 на Московския регионален онкологичен диспансер (Балашиха), изследовател на Федералната държавна институция Федерален изследователски и клиничен център за детска хематология, онкология и имунология на Росздрав (Москва), д-р мед. на науките

    Лимфаденопатия при деца: ключови точки на диагноза
    03.21.2016

    Лимфаденопатия при деца: ключови точки на диагноза

    Пересада Лариса Анатолиевна, детски хематолог, кандидат на медицинските науки, допуска:

    Детска клиника на левия бряг, Киев, ул. Драгоманова, 21-А

    Лимфаденопатията е състояние на хиперплазия (разширяване) на лимфните възли. Този термин е предварителна диагноза, която изисква допълнително изясняване при клинични и лабораторни изследвания и наблюдения в динамиката.

    Основните причини за хиперплазия на лимфните възли при деца могат да бъдат групирани в следните групи:

    1. инфекциозни, които от своя страна са вирусни, бактериални, гъбични, паразитни,
    2. свързани с злокачествено заболяване (левкемия, лимфом, метастази на солиден тумор), t
    3. в рамките на имунологични нарушения: хемофагоцитна лимфохистиоцитоза, хистоцитоза на Лангерхансовите клетки, синдром на Kawasaki и автоимунни заболявания: синдром на автоимунно лимфопролиферативно, системен лупус еритематодес, ювенилен идиопатичен артрит, саркоидоза, вродени имунологични дефекти
    4. вродени метаболитни заболявания - акумулационни заболявания (например болест на Ниман-Пик, болест на Гоше),
    5. свързани с приема на някои лекарства (фенитоин, хидралазин, прокаинамид, изониазид, алопуринол, дапсон).

    В процеса на диференциалната диагноза е от основно значение лекарят да отговори на серия от въпроси. Дали лимфните възли наистина са увеличени? За локализирана или генерализирана хиперплазия на лимфните възли? Процесът напредва ли с течение на времето? Има ли доказателства за инфекциозна етиология? Има ли съмнение за злокачествен процес? Например, за локализацията на лимфните възли - супраклавикулярно винаги дава основание за съмнение за злокачествена етиология. Най-честата задача в педиатричната практика е необходимостта да се прави разлика между инфекциозната и злокачествена природа на хиперплазия на лимфните възли. За това съществува определен поетапен алгоритъм, тъй като не е клинично възможно във всички случаи да се разграничи възрастовата норма на пост-инфекциозното състояние на лимфните възли.

    Така че, признаци на типични физиологични лимфни възли под 10-годишна възраст: осезаемо, дефинирани в цервикалните, субмандибуларните, ингвиналните области, с размер по-малък от 1 см (подносенни по-малко от 2 см), текстурата е меко-еластична, мобилна, безболезнена.

    При деца инфекциозната етиология на лимфаденопатията се открива в повечето случаи. В същото време, както локалната инфекция, така и системният инфекциозен процес могат да доведат до увеличаване на лимфните възли.

    Признаци, показващи инфекциозния характер на състоянието:

    1. видими локални входни врати на инфекцията (зъби, сливици, афти на устната лигавица, следи от драскотини при алергичен дерматит, други кожни лезии),
    2. локална болка / хиперемия (зачервяване),
    3. има индикация за системна детска инфекция (например рубеола, скарлатина).

    Първоначалната оценка, както вече споменахме, е да се идентифицира локализацията на увеличените лимфни възли. Важно е да се определи дали лимфните възли в една група са хиперпластични или обикновен процес. При децата най-често се включва зоната на шията. В този случай, двустранното (двустранно) увреждане на лимфните възли на шията е характерно главно за вирусна етиология (аденовирус, цитомегаловирус, вирус Epstein-Barr, вирус на херпес тип 6, HIV) и подобен модел може да се появи при стрептококова възпалено гърло. Острата едностранна лезия на лимфните възли в шията е характерна за стафилококовия характер на заболяването, а входната врата на инфекцията е сливиците.

    Субакутна (хронична) болест се среща, например, при болест с котка надраскване, атипични микобактерии, туларемия (която рядко се припомня, но доказателствата за това заболяване в момента са в Европа).

    Хемограма (пълна кръвна картина) + ESR, определяне на C-реактивен протеин и ултразвуково изследване на лимфните възли са помощни за диагностиката. Както кръвните тестове, така и ултразвуковото изображение имат свои собствени характеристики във възпалителния процес.

    Един от етапите на алгоритъма за диференциална диагностика е назначаването на антибиотична терапия, разумна и целесъобразна за хиперплазия на цервикалните лимфни възли. Когато инфекциозната етиология несъмнено се проявява в рамките на 10-14 дни. Тази ситуация се третира като лимфаденит.

    Средният период на наблюдение обикновено продължава 2 седмици. Това време е достатъчно, за да се определи дали има регресия, дали състоянието остава непроменено или болестта прогресира.

    Ако самоподдържаща се или след антибиотична терапия не води до положителна динамика или първоначално е трудно да се обясни хиперплазията на лимфните възли с ясна инфекциозна причина, алгоритъмът предвижда разширяване на диагностичните мерки. Те включват:

    • определяне на LDH (лактат дехидрогеназа), феритин, пикочна киселина в кръвта, защото увеличаването на тези параметри може да бъде непряк маркери на неопроцеса;
    • задълбочено търсене на инфекциозни агенти, които понякога причиняват субакутна / хронична хиперплазия на лимфните възли (със съответна история и клинична картина!) - вирус Епщайн-Бар, цитомегаловирус, херпесен вирус тип 6, както и бактерии, които причиняват болест на котката, бруцелоза;
    • Тестване на ХИВ - при запазване на лимфаденопатия за повече от 1 месец;
    • Реакция на Манту;
    • Ултразвук + допплерография на групата на лимфните възли;
    • Ултразвуково изследване на коремните органи;
    • рентгенография на гърдите.

    Ето примерна диаграма на диагностиката, която подлежи на корекция във всеки конкретен случай.

    Особено внимание се обръща на лимфните възли с диаметър над 1,5 cm, плътни с палпация, особено ако са придружени от така наречените В-симптоми. Тук трябва да се изясни, че В-симптомите включват: а) обилно нощно изпотяване, б) повишаване на температурата с повече от 38 ° С, в) намаляване на телесното тегло с 10% или повече в продължение на 6 месеца. Такива симптоми могат да бъдат регистрирани при туберкулоза, СПИН, инвазивни чревни заболявания (напр. Амбиазис), лимфом на Ходжкин. По правило в такива ситуации няма време за наблюдение и е препоръчително да се проведе открита биопсия на лимфните възли за диагностични цели.

    В допълнение, има случаи, при които хиперплазията на лимфните възли е съпътствана от промени в кръвния тест - анемия и тромбоцитопения. При изключване на автоимунни заболявания и вродени имунни дефекти е необходима пункция на костния мозък за диагностични цели.

    Прегледът не е всичко, но най-честите причини за лимфаденопатия. Важно е също да се помни, че знанията и клиничният опит на лекаря понякога са по-важни от педантичното изпълнение на схемите, а диагнозата на всеки пациент може да има индивидуални характеристики.

    Според материалите на Германското дружество по детска онкология и хематология:

    Лимфаденопатия при деца: причини, видове, симптоми

    Подути лимфни възли е тревожен симптом, който показва, че в тялото е имало някаква неизправност. Най-често това нарушение е свързано с отслабване на имунната защита поради инфекциозни патологии. Това явление се нарича лимфаденопатия и изисква внимание. Лимфаденопатията при деца може да показва инфекциозни процеси, но също така действа като симптом на злокачествени новообразувания. Разберете причините за патологията и изберете оптималния режим на лечение може да бъде само лекар.

    Характеристики на нарушението

    Когато имунната система падне, лимфните възли могат да се възпалят.

    Подути лимфни възли - нормалната реакция на организма към различни патологични процеси. Това е така, защото лимфните възли са важна част от имунната система. С намаляване на имунитета, те са първите, които реагират на нарушения в организма.

    Обикновено лимфаденопатията при деца е свързана с инфекциозни заболявания. Освен това увеличаването на възлите в лимфната система не е самостоятелно заболяване, а само специфична реакция на имунната система към влошаване на цялото тяло.

    В повечето случаи лимфаденопатията не е опасна, но изисква внимание. Възможно е да се отървете от проблема само след като идентифицирате причината и правилното лечение на основното заболяване, което е причинило лимфаденопатия.

    В човешкото тяло се намират около 500 лимфни възли. Всички те могат да реагират на патологичния процес, протичащ в организма. По правило тези възли, които са разположени най-близо до патологичния фокус, се увеличават. Например, при деца с хроничен тонзилит има цервикална лимфаденопатия, характеризираща се с увеличаване на възлите на шията. С възпаление на пикочния мехур, възли в слабините се увеличават и при стомашно-чревни патологии в коремната кухина.

    В някои случаи няколко групи лимфни възли могат да се увеличат едновременно. Тази патология е свързана със системни заболявания, тежки инфекциозни процеси, онкология.

    Симптоми на лимфаденопатия

    Точните симптоми зависят от това кои лимфни възли реагират на нарушението в организма. Чести симптоми:

    • слабост и постоянна слабост;
    • повишена телесна температура;
    • главоболие;
    • нощни изпотявания;
    • загуба на апетит;
    • загуба на тегло

    Ако възлите са разположени повърхностно, като ингвинална или аксиларна, например, увеличеният възел ще се почувства като бум. В същото време палпацията е доста болезнена.

    Увеличаването на вътрешните възли, например гръдния кош или коремната област, може да се диагностицира само чрез хардуерно изследване - ултразвук или ЯМР. Това се дължи на факта, че те са разположени дълбоко и е невъзможно да се изследват независимо.

    Черният дроб и далака винаги реагират на увеличаване на лимфните възли. Тези органи се увеличават по размер, което е свързано с отслабване на бариерната функция на лимфната система и увеличаване на натоварването на черния дроб. В някои случаи се чувства като усещане за тежест и налягане в областта на черния дроб, но най-често този симптом няма клинични прояви и се определя чрез ултразвук.

    Видове нарушения

    Ако патологията не се лекува навреме, тя може да стане хронична.

    Подутите лимфни възли при деца са класифицирани според три характеристики:

    • локализация на патологичния процес;
    • естеството на потока;
    • броя на увеличените лимфни възли.

    Лимфните възли се намират в цялото тяло. Например, увеличаването на цервикалните възли при деца се нарича лимфаденопатия на цервикалните възли. Патологията може да се прояви чрез увеличаване на аксиларни, ингвинални, гръдни, ретроперитонеални и други групи лимфни възли.

    По естеството на курса се разграничават остри, хронични и рецидивиращи форми на патология. Първоначалното увеличение на лимфните възли на фона на инфекциозните заболявания е остра лимфаденопатия. Ако не е излекувана и причината не е идентифицирана и не е елиминирана, нарушението става хронично. В същото време няма остри симптоми, но има постоянно нарастване на възлите. Рецидивирането се нарича лимфаденопатия, което повлиява отново същите лимфни възли известно време след лечението.

    Според степента на участие на лимфните възли в патологичния процес се отличава локална, регионална и генерализирана лимфаденопатия. Local е нарушение, при което един възел се увеличава в определена зона. Регионална лимфаденопатия се диагностицира, ако няколко възли в една зона са увеличени наведнъж. Така едностранната лимфаденопатия на шията е локална, а двустранна - регионална. Нарушение се счита за обобщена форма, при която възлите се разширяват на няколко регионални области едновременно, например, на шията, в слабините и в подмишниците. Полимилфоаденопатията при дете се отнася и до регионална форма, ако възлите на една област са уголемени, или до генерализирана форма, ако няколко различни зони участват едновременно в патологичния процес.

    Причини за разширяване на лимфните възли

    При деца най-често се среща лимфаденопатия на цервикалните възли. Това нарушение е първият симптом на различни инфекциозни заболявания, включително ARVI и тонзилит. Поради слабостта на имунната система на детето, лимфните възли почти винаги се увеличават по време на настинки.

    Причините могат да бъдат разделени на няколко групи:

    • вирусни инфекции;
    • бактериални инфекции;
    • гъбични заболявания;
    • туморни неоплазми;
    • ваксинация.

    Отделно се различават редица патологии, които са придружени от увеличаване на лимфните възли.

    Има много вирусни причини за патология - това са детски инфекции (морбили, рубеола), инфекциозна мононуклеоза, причинена от вирус Epstein-Barr, вирус на херпес симплекс.

    Сред бактериалните причини, зоонозните инфекции са на първо място. Това е група от болести, предавани от ухапване на животно - куче, плъх или котка. Съществуват няколко заболявания и нарушения, чийто основен симптом е увеличаване на възлите на лимфната система. Познаването на признаците на тези заболявания ще ви помогне бързо да диагностицирате и започнете лечение.

    Инфекциозна мононуклеоза

    Мононуклеозата е остро вирусно инфекциозно заболяване, което е придружено от треска, орофарингеална и лимфна болест.

    При МКБ-10, болестта може да бъде намерена под код B27.0. Това е вирусна патология, причинителят е вирус Епщайн-Бар. Симптомите на заболяването са както следва:

    • тежка слабост;
    • бронхит и трахеит;
    • цефалгия;
    • виене на свят;
    • възпалено гърло.

    Заболяването е придружено от значително увеличаване на лимфните възли, много често те се възпаляват. При палпация на увеличени възли се усеща силна болка. Наблюдава се и повишаване на далака и черния дроб.

    Това заболяване няма специфична терапия, практикува се симптоматично лечение и ограничаване на физическото натоварване.

    туберкулоза

    В зависимост от характеристиките на хода на заболяването се посочва с кодове А15-А19. Това е заразна болест, причинена от пръчката на Кох. Туберкулозата обикновено засяга дихателната система, но бактерията може да проникне в други органи и системи. Особеност на патологията - дълъг асимптоматичен курс. Доста често няма специфични признаци в началните етапи, а увеличеният лимфен възел може да бъде единственият симптом за дълго време. По правило това заболяване увеличава гръдните лимфни възли, но могат да се появят аксиларни, цервикални и ингвинални лимфаденопатии.

    Ранното откриване на туберкулоза преди началото на острите симптоми (кашлица, слабост и др.) Значително опростява терапията, така че е важно незабавно да се консултирате с лекар, ако лимфните възли са увеличени.

    Морбили, рубеола, варицела

    При поражението на тялото чрез инфекции възниква възпаление на лимфните възли

    Тези три вирусни заболявания са обединени от факта, че те се срещат предимно в детството. Възрастните практически не се разболяват от тях, защото след епизод на инфекция тялото развива доживотен имунитет към тези инфекции.

    Морбилите съгласно ICD-10 са обозначени с код B05. Характеристики: висока степен на инфекциозност (почти 100%), значително повишаване на телесната температура (до 40-41 градуса), образуване на макулопапуларен обрив, увреждане на гърлото и горните дихателни пътища.

    Рубелата е обозначена с код B06. Има лек ход. Типични симптоми: умерена треска (до 38 градуса), главоболие, кожни дефекти, лимфаденопатия и фарингит.

    Варицелата се обозначава с код B01. Тя се проявява чрез образуването на обрив на мехур по цялото тяло и върху лигавиците, треска, обща слабост. Обривът е много сърбящ; ако го разресвате, съществува риск от малки белези.

    диагностика

    Забелязвайки увеличаване на възлите на лимфната система при дете, трябва да го вземете за посещение при педиатър. Лекарят ще извърши физически преглед, ще събере анамнеза и ще изпрати допълнителни тестове. Не забравяйте да дадете кръвен тест, урина и фекалии. Това ви позволява да идентифицирате скрити инфекции и да елиминирате паразитни инвазии, които също могат да увеличат лимфните възли.

    Освен това може да се предпише ултразвуково сканиране на увеличени лимфни възли, ЯМР или радиография.

    Принципи на лечение

    Лечението на лимфаденит при деца се основава на антибиотична терапия.

    Режимът на лечение зависи от причината за лимфаденопатия, тъй като това заболяване не се лекува.

    Като правило, в 70% от случаите причината за патологията е ТОРС. В този случай се предписва симптоматична терапия - антивирусни и антипиретични лекарства, имуномодулатори.

    При бактериални лезии на организма (тонзилит, пневмония, туберкулоза и др.) Се предписват антибиотици. Подготовката се подбира индивидуално за всеки отделен случай.

    Педиатричните инфекциозни заболявания, като варицела, не се лекуват. В тежки случаи, лекарят може да препоръча укрепващи и противовъзпалителни средства, в противен случай тялото може да се справи със самото заболяване.

    При увеличаване на възлите при кърмачетата е необходимо първо да се елиминира зъбите преди започване на лечението, тъй като този симптом не винаги показва патология.

    лимфаденопатия

    Лимфаденопатия (LAP) - увеличаване на повърхностните лимфни възли (LU), разположени под кожата в разхлабена съединителна тъкан, независимо от причината и естеството на патологичния процес (възпаление или пролиферация).

    Увеличаването на дълбоките лимфни възли се отбелязва със специални термини (“бронхоаденит”, “месаденит” и др.).

    лимфаденопатия се наблюдава при следните заболявания:

    • инфекциозни (включително туберкулоза и сифилис);
    • Лимфопролиферативната;
    • хематологични злокачествени заболявания;
    • автоимунна;
    • при локални възпалителни процеси.

    Нормални лимфни възли

    Обикновено DR е безболезнена, подвижна, с еластична консистенция, чийто размер варира от няколко милиметра до 1–1,5 cm.

    Максималната стойност е в LN, която е разположена по протежение на лимфните съдове, събиране на лимфа от областите, които са най-антигенните стимули (ингвинални, цервикални, аксиларни), причинени от ожулвания, наранявания, възпаление в рото- и назофаринкса.

    За да се оцени състоянието на LU по време на клинично проучване, се вземат под внимание оплакванията на пациента относно тяхната болка и подуване, като се обръща внимание на локализацията на лимфаденопатия, яснотата на контурите и размера на LU, обезцветяването на кожата върху тях, консистенцията, подвижността или сцеплението между тях и околните тъкани.

    Проверката и палпирането на LU се извършват по следния ред: тилно
    и зад ухото, предно-задните и задните цервикални, под-долночелюстни, над- и под-клавични, аксиларни, лакътни, ингвинални, подколенни. LU заедно с далака, сливиците и лимфоидната тъкан се наричат ​​вторични (периферни) органи на имунната система. LU съдържат лимфоцити и макрофаги; синус на кортикален възел
    LU е изпълнен с фагоцити, които осигуряват първия етап на имунния отговор при инфекции. Антигенното дразнене е придружено от пролиферация на Т- и В-лимфоцити в LU, превръщането на В-лимфоцити в плазмени клетки, секретиращи имуноглобулини (антитела). В допълнение, LN е биологичен филтър, който предотвратява навлизането на различни чужди агенти в лимфата и кръвта, включително микроорганизми, техните метаболитни продукти и токсини. Ето защо, при много инфекциозни заболявания, естествено срещащ се LAP, който обикновено се комбинира с други инфекции
    симптоми: треска, интоксикация, хепатоспленомегалия,
    обрив и др.

    Увеличаването на лимфните възли на една група се нарича локална (регионална) лимфаденопатия, увеличаването на LU на две или повече групи е полиаденопатия или генерализирана лимфаденопатия.

    Има остри (до 3 месеца), продължителни (до 6 месеца) и хронични (персистиращи) PAWS (над 6 месеца).

    лимфаденит

    При инфекциозни заболявания се развива по-често лимфаденит - възпаление на лимфните възли, обикновено най-близо до мястото на влизане на патогена; при
    този характер на възпалителния процес в LU може да бъде различен (серозно, серозно-хеморагично, гнойно възпаление). Лимфаденит може да се комбинира с първичен афект или полиаденопатия (с туларемия, чума, листериоза, сифилис, доброкачествена лимфоректулоза, морбили, рубеола, токсоплазмоза).
    Лимфаденит е характерен за туларемия, чума, йерсиниоза, антракс, скарлатина, еризипел, тонзилит, листериоза, стафилококова и стрептококова гнойна инфекция, дифтерия, иксодов кървещ борелиоз, содок, кърлежи
    тифозен тиф, херпесна инфекция, шап, кравешка шарка.

    Остър и (рядко) хроничен лимфаденит може да бъде придружен от нагряване и некроза на засегнатия LN (гнойна стрептококова и стафилококова инфекция, скарлатина, тонзилит, доброкачествена лимфоретикулоза, чума, туларемия).
    Резултатът може да бъде пълна резорбция на LU или неговото втвърдяване.
    Често възпалителният процес в LU е специфичен. В същото време, хистологично изследване на биопсия или следкланичен преглед позволява откриването на специфични грануломи (бруцелоза, доброкачествена лимфоретикулоза, псевдотуберкулоза, листериоза, туларемия, туберкулоза, сифилис и др.).

    Туларемия (неговите бубонни форми, включително язвено-бубонна, очно-бубонна, ангинално-бубонна) е един от най-демонстративните представители на групата на заболяванията с локален LAP. Bubon, често ингвинален, аксиларен, цервикален, обикновено се образува в LU, най-близо до мястото на влизане на патогена, и се комбинира с общия инфекциозен синдром - треска, умерена
    интоксикация, както и с местни промени (първичен афект) - малко, безболезнено възпаление на кожата на мястото на ухапване от насекоми, или едностранно конюнктивит, или тонзилит (едностранно, некротизиращо или мембранозно). Размерът на туларемията е 3–5 cm в диаметър, но може да бъде по-голям (до 10 cm); характеризира се с ясни очертания,
    липса на периаденит, подвижност, лека болка при палпация. Кожата над бубоните не се променя първоначално, но при липса на адекватна антибиотична терапия след 3-4 седмици, бубо може да се потисне (тогава кожата става червена, LU припойва към нея, става болезнена, се появява флуктуация), спонтанното му отваряне с фистула. При втвърдяване на бубо
    Увеличаването на LU продължава дълго време след възстановяването. Един от вариантите на еволюцията на бубо - резорбция, който се проявява бавно в продължение на няколко месеца.

    Доброкачествената лимфоретикулоза (болест на котката надраскване, фелиноз) може да предизвика лимфаденит, особено при деца и юноши.

    Диагнозата се основава на епидемиологична анамнеза (контакт с котки, техните драскотини и ухапвания), откриването на първичен афект под формата на папула - везикула - пустула на мястото на надраскване, увеличаване на диаметъра на регионалния LU до 2.5–4.0 cm
    и повече, повишавайки телесната температура. LU на плътно еластична консистенция, бавно движеща се поради периаденит, умерено болезнена при палпация, кожата над нея е хиперемична, околните тъкани са едематозни.

    Развитието е възможно
    лимфаденит не само регионални (например, ултранозни) LN, но също така и лимфните следи ток (например, аксиларни); понякога не едно, а няколко ЛС от една или съседни групи се увеличават. След 2-4 седмици, LUs могат да гноя, фистула форма и гной се освобождава. Процесът е склонен към продължително рецидивиращо течение, треска, интоксикация, лимфаденит може да продължи няколко месеца.

    Заболяване от ухапване от плъх (содоку).

    На мястото на ухапване се появяват подуване, хиперемия на кожата, болезненост и увеличаване на регионалните или групи LNs, които са стегнати на допир, споени една с друга и с околните тъкани. От зоната на ухапване, където могат да се образуват язви и огнища на некроза, до увеличени лимфни възли
    едемна червена ивица - лимфангит. При биопсията на уголемената LU се открива хиперплазия на лимфоидната тъкан и малка клетъчна инфилтрация. Патогенът може да бъде изолиран при сеитба на точкови LU. На практика често е необходимо да се прави диференциална диагноза между гнойния "банален" лимфаденит и специфичния лимфаденит при туларемия, както и при чума.

    Трябва да се има предвид, че неспецифичният гноен лимфаденит често е вторичен и първичен гной.
    фокусът може да бъде кипене, инфектирани рани, абсцеси, панариции, мастит и др. Често се открива лимфангит от първичен фокус към регионалното LU, който обикновено е значително увеличен, болезнен, а кожата над нея е хиперемична.
    Треска, интоксикация се случва едновременно с лимфаденит или по-късно и не я предхождат. В хемограмата определя неутрофилна левкоцитоза, повишена ESR. При засяване на гной, получен по време на пункцията на UL, се изолира стрептокок или стафилокок.

    При инфекциозна мононуклеоза, причинена от EBV, симетрично увеличение се наблюдава предимно в задните цервикални и субмандибуларни лимфни възли, в по-малка степен
    градуси и по-рядко аксиларни и ингвинални. Обикновено LUs се увеличават по групи, по-рядко - един по един, размерът им може да варира от 0.5 до 5 см. Палпацията на LU е твърде малка, не е спойка една с друга и с околните влакна, безболезнени или леко болезнени, цветът на кожата над тях не се променя. Понякога около разширения LU на шията се вижда пастообразна подкожна тъкан. За инфекциозна мононуклеоза се характеризира с несъответствие между степента на увеличаване на LU
    и тежестта на промените в орофаринкса: сливиците могат да бъдат значително увеличени, подути, покрити с плътно плътно покритие, което излиза извън техните граници. Размерите на LU в същото време леко надвишават обичайните. Обратно, тонзилитът може да бъде катарален, а цервикалните LU са големи,
    понякога образуват твърд конгломерат. Като правило, цервикалната LN при инфекциозна мононуклеоза е ясно очертана и ясно видима при завъртане на главата.

    При някои пациенти LAP достига до такава степен, че конфигурацията на шията се променя - т.нар. LU suppurations с инфекциозна мононуклеоза не се появяват.

    LAP е една от клиничните прояви на HIV инфекцията. В стадия на острата ХИВ инфекция, тилната и задната част на шийката на матката обикновено се увеличават, а по-късно - под-долната, аксиларна и ингвинална. LU е безболезнен, myagkovato-еластична консистенция, с размер от 1-3 см в диаметър, не спойка един към друг
    и с околните тъкани, кожата над тях не се променя. Едновременно с ПАХ се наблюдава треска, често фарингит и / или тонзилит, разширен черен дроб и понякога далак. Описаният комплекс от симптоми е изключително подобен на инфекциозна мононуклеоза и поради това се нарича синдром, подобен на мононуклеоза.

    Продължителността на полиаденопатията, която е възникнала в стадия на острата HIV инфекция, най-често е 2-4 седмици. С прогресирането на заболяването LAP
    се запазва или се появява за първи път, а по-късно за няколко месеца / години, генерализираната лимфаденопатия може да бъде единственият клиничен маркер на HIV инфекцията или да се комбинира с другите му прояви.

    Добавянето на опортюнистични инфекции е съпроводено с уплътняване на LU, тяхната консистенция става паладична, локализацията и големината на LU зависят от специфични вторични заболявания.

    В терминалния стадий на HIV инфекцията размерът на LU е значително намален, някои преди това са се увеличили
    престава да палпира. По този начин, както размерът, така и консистенцията на LU, както и продължителността и локализацията на PAH, могат да бъдат много разнообразни при HIV инфекцията, което налага лабораторни изследвания за HIV инфекция на всички пациенти с LAP с неизвестна етиология.

    рубеола

    - една от най-значимите инфекции, характеризираща се с периферна LAP. Още в продромен период, преди някой
    други клинични симптоми, увеличена окципитална, ушна и задната част на шийката на маточната шийка, в същото време те стават плътни и болезнени при палпация. Увеличеното LU е патогномоничен симптом на рубеола, може да бъде така
    изразен, че може да се определи визуално.

    При морбили, същите групи LU се увеличават, както при рубеолата, но те
    безболезнено при палпация. LAP не е водещ симптом на морбили, съчетан с по-забележими прояви на това заболяване, включително тежък катарален синдром, белски-филатовски-копликски петна по устната лигавица, обилно петно-папулозен екзантема,
    изчезва на етапи, оставяйки след себе си пигментация.

    диагностика

    За диагностицирането на пациента с PAWS е необходимо да се вземат предвид следните фактори.

    • Възраст на пациента (инфекциозна мононуклеоза, аденовирусна инфекция,
    рубеолата е по-често срещана при децата и младите хора).

    • Информация за предишни заболявания (чести болки в гърлото и остри респираторни инфекции, възпалителни процеси в орофаринкса, обясняващи увеличаването на LU на цервикалната група), обръщат специално внимание на туберкулозата, LAP в историята.

    • Други симптоми (повишена температура, спленомегалия, обрив по кожата, увреждане на белия дроб и др.).

    • Епидемиологична история (контакт с животни, пребиваване в райони, ендемични за определени инфекции, безразборни секс и др.).
    Проучване на пациентите с LAP прекарва на етапи. Понякога резултатите от определянето на параметрите на периферната кръв са достатъчни: за диагностициране на инфекциозна мононуклеоза (лимфомоноцитоза, атипични мононуклеарни клетки), хронична лимфоцитна левкемия (абсолютна лимфоцитоза), остра лимфобластна левкемия,
    Болест на Ходжкин (абсолютна лимфопения, еозинофилия). Рутинните методи включват също ултразвуково изследване на коремната кухина и малък таз, рентгеново изследване на гръдните органи, серумен тест за антитела към причинителите на някои от споменатите инфекциозни заболявания. Ако е необходимо, провеждане на пункция и / или биопсия на UL с бактериологични и
    хистологично изследване на биопсията, определението на специфични туморни маркери.

    диференциална диагноза

    Диференциалната диагностика при откриване на ПА включва широка гама от инфекциозни и соматични заболявания.

    лечение

    Принципи на лечение при пациенти с лимфаденопатия

    • Необходимо е да се установи причината за ЗЗ най-рано и само след това
    назначете тази подходяща терапия.

    • Антибактериалните лекарства трябва да се използват само за бактериални инфекции, включително рикетсиоза.

    • В случай на LAP с неизвестна етиология се препоръчва да се избягва прилагането на глюкокортикоиди.

    • За нагряване на лимфните възли (туларемия, доброкачествена лимфоретикулоза, стафилококов, стрептококов лимфаденит) е показана хирургична интервенция.

    Лимфаденопатия при деца

    Шийката лимфаденопатия в детството е доста често срещан проблем. 38-45% от здравите деца във всички отношения са осезаеми на шийните лимфни възли. Патологията е увеличаването на възела до размер над 1 см в диаметър. Обикновено лимфаденопатията е краткотраен отговор на инфекциозния процес, но може да бъде признак за по-сериозни заболявания и злокачествени тумори.

    етиология

    Остра двустранна цервикална лимфаденопатия обикновено се причинява от вирусни инфекции на горните дихателни пътища или стрептококов фарингит. Острата едностранна цервикална лимфаденопатия в 40-80% от случаите е свързана със стафилококова или стрептококова инфекция. Най-честата причина за под-остър или хроничен лимфаденит е болестта котка скреч, инфекция с микобактерии или токсоплазма. Генерализираната лимфаденопатия често се причинява от вирусна инфекция, по-рядко от тумори, колагенози и лекарства.

    Таблица 1. Основни причини за цервикална лимфаденопатия

    β-хемолитична стрептококова група А

    котешка болест

    Болести на кръвната плазма

    диагностика

    По време на клиничния преглед трябва да се обърне внимание на следните точки:

    1. Възрастта на детето, тъй като всяка възрастова група има най-често срещаните си патогени:
    1. Данни за анамнезата: продължителността и естеството на потока, историята на контакта със заразените лица, употребата на наркотици;
    2. Характеристики на лимфните възли (размер, плътност, флуктуация, подвижност, болка, локално повишаване на температурата, промени в кожата при образование);
    3. Други клинични прояви: повишена температура, възпалено гърло и кашлица показват вирусна инфекция на дихателните пътища; треска, нощно изпотяване и загуба на тегло - за лимфом или туберкулоза; необяснима треска, умора и артралгия могат да бъдат свързани с колагеноза;
    4. Наличието на съпътстващи заболявания.

    Диференциална диагностика

    Шийната лимфаденопатия трябва да се диференцира със следните заболявания:

    1. Паротит (паротит) - отокът е локализиран в областта на ъгъла на долната челюст, докато цервикалните лимфни възли са разположени под него.
    2. Киста на тиро-говорящата област - локализирана между хиоидната кост и югуларната прорез на гръдната кост, при поглъщане или изпъкване на езика се движи нагоре.
    3. Кистата на хрилете е гладка флуктуираща формация, разположена по долния преден ръб на стерилно-камъновидния мускул.
    4. Туморът на стерилно-мастоидния участък е гъсто вретенообразно образувание, възникнало в резултат на перинатално кръвоизлив в мускула, последвано от фиброза; подвижни в хоризонтално положение и неподвижни във вертикална посока. Като правило, придружено от тортиколис.
    5. Цервикални ребра - ортопедична аномалия, като правило двустранна; формацията е плътна и неподвижна. Диагнозата се потвърждава чрез радиологично изследване.
    6. Кистозната хигрома е многокузова ендотелиална киста с мека консистенция, която се притиска при натискане, съдържа лимфна течност, тя е полупрозрачна по време на диаскопията.
    7. Хемангиома е вродена съдова аномалия, която се появява по време или непосредствено след раждането. Обикновено червен или синкав цвят.
    8. Ларингоцеле е мека кистозна формация, която излиза от ларинкса през мембраната на щитовидната жлеза и се увеличава при извършване на маневра на Валсалва (напрежение върху издишването със затворено назално и орално отваряне). Може да причини затруднено дишане и дрезгав глас. Когато рентгенови в образуването на открити нивото на течността.
    9. Дермо киста - киста, разположена в средната линия, съдържаща гъсти и кистични фрагменти; в случай на диаскопия, той е по-малко прозрачен в сравнение с кистозната хигрома, а радиографията може да разкрие калцирания.

    Допълнителни диагностични методи

    Повечето деца не се нуждаят от допълнително изследване. Общ анализ на кръвта, ESR, рентгенови лъчи и ултразвук могат да помогнат при поставянето на диагноза. Според показанията се извършва компютърна томография, извършват се кожни тестове за наличие на инфекция с Mycobacterium tuberculosis и специфични реакции с цел идентифициране на други патогени (цитомегаловирус, токсоплазмоза и др.).

    Ако е необходимо, е възможна пункционна биопсия с последващо цитологично изследване и засяване на получения аспират.

    лечение

    Зависи от етиологията на процеса. В повечето случаи лимфаденопатията е предразположена към самолечение и не изисква терапия. Липсата на признаци на разделителна способност за 4-6 седмици служи като индикация за диагностична биопсия.

    В случай на лимфаденопатия на бактериален генезис, се използват антибиотици, като се отчита чувствителността на микроорганизма. Ако патогенът не е известен, трябва да се проведе емпирично лечение, като се вземе предвид чувствителността на най-вероятните патогени (S. aureus, β-хемолитична стрептококова група А).

    При идентифициране на туберкулозната етиология на процеса се посочват следните лекарства: изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол, стрептомицин или друг аминогликозид или етионамид за 1-2 месеца, следвани от изониазид и рифампицин за 9-12 месеца.

    Провежда се и патогенетична и симптоматична терапия. При силна болка се предписват аналгетици. При наличие на колебания в областта на лимфния възел се отваря и оттича.

    Leung A.K.C., Robson W.L.M.

    Детска цервикална лимфаденопатия.

    J Pediatr Health Care 2004; 18 (1): 3-7

    цервикална лимфаденопатия, деца, цервикални лимфни възли, инфекции на горните дихателни пътища, стрептококов фарингит, стрептококи, микобактерии, токсоплазма, туберкулоза

    Лимфаденопатия при дете

    Ижевска държавна медицинска академия

    Ожегов Анатолий Михайлович

    Доктор по медицински науки, професор,

    Ръководител на катедра по педиатрия и неонатология

    426034, Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281, тел. (3412) 68-21-46, e-mail: [защитен с имейл]

    Представена е класификацията (локализирани и генерализирани форми) и причините за лимфаденопатия (неспецифични и специфични инфекции, системни и алергични заболявания, злокачествени тумори). Алгоритъмът на диференциална диагностика на лимфаденопатия при деца, включващ анамнеза, клиничен преглед и лабораторни и инструментални изследвания. Особено внимание се отделя на диференциалната диагноза на инфекциозни и неопластични лезии на лимфните възли и на тактиката на лекаря при предположението, че детето има злокачествен тумор.

    Ключови думи: деца, лимфаденопатия, класификация, причини, диференциална диагноза.

    Ижевска държавна медицинска академия

    Диференциална диагностика на лимфаденопатия при деца

    Статията ви дава списък на локализирани и генерализирани форми (неспецифични и системни алергични заболявания, злокачествени тумори). Дават се анамнеза за лимфаденопатия при деца, включително клинична история, лабораторни и инструментални изследвания. Става въпрос за незначително внимание към злокачествения тумор в детето.

    Ключови думи: деца, лимфаденопатия, класификация, причини, диференциална диагноза.

    Лимфаденопатия (LAP) е едно от най-честите патологични състояния в клиничната практика. LAP трябва да се разбира като всяка промяна в лимфните възли (LN) по размер и / или консистенция и / или количество. Извършвайки важна защитна роля, LUs са едни от първите, които предотвратяват разпространението на инфекция и други чужди антигени (алергени, туморни клетки и др.). Ето защо LAPs са сред най-ранните симптоми на много инфекциозни, алергични, системни, неопластични и други заболявания. За успешно диагностициране на причината за ПАВ, педиатър изисква значителна осведоменост в областта на граничната патология.

    Човек има около 600 лимфни възли, които са разположени в групи от няколко възли. Нормата може да се счита за състояние, когато е възможно да се палпират не повече от три групи от LU (субмандибуларна, аксиларна и ингвинална). Техният размер обикновено е по-малък от 1 см, те са подвижни, меко еластични и безболезнени.

    Класификацията на LAP обикновено се свежда до прехвърляне на нозологични форми, придружени от поражението на LU. В клиничната практика е най-удобно и лесно да се изолира локализирана и обобщена PAWS (фиг. 1) [1]. Обобщените PAWs включват поражението на LN в две или повече несъседни области (например цервикална и аксиларна, аксиларна и ингвинална). Локализиран LAP - поражение на UL в една или две съседни анатомични зони. В повечето заболявания една или няколко групи от животинските единици са предимно засегнати. Важно е да се разделят възможните причини за LAP с възпалителни и неопластични, специфични и неспецифични.

    Според литературни данни, при пациенти с неуточнени LAP около ¾ са локализирани (лимфни възли на главата и шията - 55%, ингвинални - 14%, аксиларни - 5%, супраклавикулярни - 1%) и gener - обобщени форми на LU увреждане [1].

    Причините за LAP при децата са представени на фиг. 1.

    Причини за възникване на лимфаденопатия при деца

    Най-честата причина за повишена периферна LU при деца е вирусна или бактериална инфекция. Много по-рядко могат да се диагностицират различни системни имуно-възпалителни и онкологични заболявания. И накрая, редица сравнително редки състояния, които не са включени в изброените етиопатогенетични групи, могат да бъдат придружени от увеличаване на периферните LU (саркоидоза, лекарство LAP, имунодефицити, акумулационни заболявания, амилоидоза и др.) [2, 3].

    С LAP е необходимо първо да се прецени дали това е вариант на нормата или проява на заболяване. Това изисква задълбочено анализиране на историята, задълбочен физически преглед и стандартни лабораторни процедури. Ако няма данни за системно или злокачествено заболяване, се препоръчват наблюдение и преразглеждане.

    Ако се подозира бактериално възпаление на LN, е необходимо да се проведе курс на антибактериална терапия с оценка на ефекта и да се реши необходимостта от хирургично лечение. Необходимо е да се въздържат от използване на локална терапия (термични процедури, UHF). Най-физиологично е независимо обратното развитие на LU.

    Необходимо е по-подробно и задълбочено изследване, за да се идентифицира и провери причината за БАХ като синдром, който съпътства други локални или системни заболявания, или действителното заболяване на лимфната система, доброкачествени или злокачествени. При диференциалната диагноза на ПДК е от ключово значение задълбоченият анализ на оплакванията, анамнезата и обективните данни от изследванията.

    Оплаквания от болезнено подуване или "натъртвания" често се съчетават с признаци на обща интоксикация (треска, главоболие, сънливост, умора). При Ходжкин лимфом при деца може да възникне силно потене и сърбеж, въпреки че те са по-рядко срещани, отколкото при възрастни. При генерализирани PAWS трябва да се обърне внимание на откриването на признаци на системни заболявания (слабост, неразположение, умора, арталгия, миалгия, изпотяване, слаб апетит, загуба на телесно тегло). Често, увеличаването на лимфните възли се открива случайно от родителите или от лекар.

    Анамнеза. При събиране на анамнеза е необходимо да се изясни наличието на предходни профилактични ваксини, тъй като регионалното повишение на ЛЕ може да бъде след ваксинация. Генерализираният LAP е почти постоянен симптом на серумна болест и често се забелязва с алергични дерматози, така че е важно да се изясни алергичната история.

    Правилно събраните епидамани са особено важни в случаите на подозрителен специфичен инфекциозен лимфаденит (болест на котката, токсоплазмоза, къртоносна борелиоза, туберкулоза, туларемия и др.). Тя трябва да включва информация за контакти с инфекциозни пациенти, диви и домашни животни, посещения в гората или в провинцията, ухапвания от кръвосмучещи насекоми и др.

    За диференциалната диагностика са важни скоростта на увеличаване на LU и тяхната способност да обърнат развитието. Така бързо нарастване на размера и обратното развитие на LN в рамките на 2-3 седмици се наблюдава по-често с лимфаденит, а продължителното увеличаване с бавен растеж - с неопластични процеси. Наличието на кръвни заболявания, автоимунни и злокачествени заболявания при роднини на пациент с неуточнена БАХ повишава вероятността от злокачествено увреждане на ЛС. Рискът от рак се увеличава още повече, когато детето има клинични признаци на имунен дефицит (чести вирусни инфекции, рецидивиращ херпес, инфекциозна мононуклеоза и др.).

    Обективна проверка. Проучването на периферните LU обикновено започва с външно изследване на тяхното местоположение и палпиране. При характеризиране на LU посочете: локализация, разпространение (единична, група - до три или многократно), размер (дължина и ширина в cm или mm), текстура (мека, тестовати, плътна), болка при палпация, подвижност (споена или не с околните) тъкан), цвета на кожата над засегнатия LU (хиперемичен, непроменен), както и наличието на флуктуации, лимфангит, лимфостаза [1]. Тези данни трябва да бъдат ясно отразени в амбулаторната карта на болно дете, тъй като те са важни за динамичното наблюдение.

    Потискащ LU при здрави деца не се палпира. Увеличаването им е постоянен симптом на рубеола, често с токсоплазмоза, ухапвания на кърлежи в главата и шията с кървава борелиоза.

    По време на зъбите, при гингивит и периодонтит, се появява цервикален и субмандибуларен лимфаденит (LA). При стоматит, особено язвен, се наблюдава изразено повишаване на LU. Хроничната назофарингеална инфекция (аденоидит, хроничен тонзилит) е често срещана причина за увеличаване на предната шийка LU. Понякога може да се приеме увеличение на субмандибуларната слюнчена жлеза за LN, която, за разлика от LU, е покрита с плътна фасция, така че не е възможно тя да бъде уловена и палпирана отвън. Кистата на слюнката обикновено изглежда като безболезнен тумор с мека консистенция на теста. Туморът може да изчезне и да се появи отново поради спонтанно изпразване на кистата. В педиатричната практика, повишаването на горните предни шийни лимфади и свързаната асиметрия на лицето понякога са погрешни за увеличаване на паротидната жлеза при епидемичен паротит. Трябва да се помни, че увеличаването на LU не е характерно за заушки. В същото време, с инфекциозно-алергичен паротит, регионалното увеличение на ЛЕ е почти постоянен симптом. Увеличаването на LU на задната врата е един от най-важните клинични симптоми на инфекциозна мононуклеоза.

    Постепенно увеличаване на цервикалния и надключичния LU се наблюдава при 60-90% от пациентите с лимфом на Ходжкин. Supraclavicular LAP има висок риск от злокачествено заболяване, оценено на 90% при пациенти над 40 годишна възраст и 25% при хора под 40 години. Аксилярното и ингвинално LU се увеличава с неспецифичен лимфаденит и генерализиран LAP с различен произход.

    Съвместимостта на разширения LU зависи от продължителността на процеса. Меката консистенция на LU показва тяхното скорошно поражение, плътност - на хроничен процес. Болезненост и намалена подвижност на LN се откриват с изразени възпалителни промени в тях и развитието на периаденит. Откриването на флуктуации при палпиране на засегнатия LU показва "топенето" на тъканта вътре в LU и е едно от показанията за хирургична интервенция.

    Появата на зачервяване на кожата над засегнатата LU, както и ивици на хиперемия по лимфните съдове (лимфангит) е често срещано явление при LA, което се развива с еризипела, фурункулоза, пиодерма.

    Така че, симетрично и двустранно умерено (2 см) увеличение на LU, характеризиращо се със значителна плътност, напрежение, лошо отделяне от околните тъкани, признаци на възпаление (хиперемия, локална хипертермия, болезненост, колебания), често причинени от остра бактериална инфекция [4]. Асиметрично, често умерено, увеличаване на LU, характеризиращо се с бавен растеж, ясни ръбове, минимални признаци на възпаление (кожата над тях е еритематозна, но не топла), възможно флуктуация, характерна за хронична бактериална / гъбична инфекция. LN при системни не-неопластични заболявания не се различават по характер от нормалните, с изключение на увеличаването им по размер. За дебютния лимфом са характерни увеличени, плътни, но не преценени (плътна гума) консистенция, безболезнена, добре ограничена от околните тъкани на лимфната кухина без признаци на възпаление. По-късно, докато растат, такива LU губят подвижността си и ограничаването им от околните тъкани и съседните LU, образуват се конгломерати на LU. LU камениста плътност често са резултат от техните метастатични лезии.

    Обективното изследване на децата в извънболнична практика често е ограничено до ЛУ палпация и повече или по-малко повърхностно изследване, което е естествено неприемливо. Увеличаването на LU в повечето случаи е вторично, тъй като е един от синдромите на основното заболяване. Внимателно извършеното обективно изследване позволява на лекаря да очертае редица диференцирани болести и да изготви програма за по-нататъшни изследвания.

    Сериозно внимание трябва да се обърне на изследването на състоянието на кожата и лигавиците в "обслужваната" от тази група LU зона. Например, кариозните зъби, херпесните рани, стоматитът, тонзилитът могат да причинят цервикален лимфаденит. Котките драскотини са открити при фелиноза; ожулвания, нокти, пустули - с банална ЛА. Ето защо, дете с увеличаване на LU трябва да бъде напълно съблечено, в противен случай, според фигуративния израз на опитни клиницисти, "диагнозата може да бъде оставена в панталоните".

    Изключителна диагностична стойност е изследването на лигавицата на орофаринкса. Некротичният тонзилит може да бъде открит при инфекциозна мононуклеоза и левкемия, кръвоизливи при остра левкемия.

    Увеличаването на размера на черния дроб е често срещано при ЛАП, свързано с вирусен хепатит В, инфекциозна мононуклеоза, токсоплазмоза, туберкулоза и остра левкемия. Хепатомегалия може да се наблюдава и при аденовирусна инфекция, лимфом на Ходжкин и HIV инфекция. Увеличеният далак е важен диагностичен признак на инфекциозна мононуклеоза, хемолитична анемия, левкемия, лимфом на Ходжкин.

    Трябва да се подчертае, че в преобладаващата част от случаите, наред с генерализираната ЛАП при пациенти, съществува и набор от други анамнестични и клинични признаци, които правят възможно дори при първоначално изследване с по-голяма или по-малка степен на достоверност да се предложи диагноза или поне да се включи LAP в една от горепосочените групи заболявания. Например, наличието на комбинация от треска, катарални явления, фарингит и често екзантема показва висока вероятност за вирусна инфекция. Напротив, отсъствието на катарални явления / фарингит с генерализиран LAP е причина за внимателно изключване на имуно-възпалителни и онкологични заболявания, особено в комбинация със симптоми като загуба на тегло, продължителна необяснима треска, персистиране на остри фазови промени (повишена ESR, CRP) за повече от 4 седмици, увеличаване на LU в отделни групи (долни и надключични) и с размери по-големи от 3 cm [5].

    От лабораторните методи за изследване общото кръвно изследване е от най-голямо значение за първичния скрининг. Най-информативните показатели: абсолютна неутрофилия с преместване в ляво и повишена ESR при гноен PA, абсолютна лимфоцитоза в присъствието на мононуклеарни клетки при инфекциозна мононуклеоза, бласти при хемобластоза. Трябва да се помни, че комбинацията от треска, LAP и повишени количества на мононуклеарни клетки в периферната кръв се определя като мононуклеоза, който може да бъде израз на инфекциозна мононуклеоза, цитомегаловирус и ХИВ инфекции, токсоплазмоза, туберкулоза, микоплазмени инфекции, стрептококов фарингит, вирусен хепатит и малария.

    Изследването на назофарингеалните намазки за флората и чувствителността към антибиотици може да бъде полезно при селекцията на антибиотици за цервикална LA, тъй като много автори посочват идентичността на микрофлората, изолирана от назофаринкса и LU пунктата.

    За диференциалната диагноза на специфични инфекциозни LAP широко се използват различни серологични (ELISA, rnga и др.) И методи за идентифициране на патогенния антиген (PIF, PCR). Резултатите от тези проучвания, особено при скрининг за инфекция с Епщайн - Бар, хламидиална и цитомегаловирусна инфекция, токсоплазмоза трябва да се оценяват заедно с анамнезата (включително епидемиологична) и клиничните и лабораторните данни.

    Ултразвуково изследване на LU на коремната кухина, областта на врата с квалифицирано представяне е достатъчно информативна и ни позволява да характеризираме локализацията, формата, размера на LU, наличието на лезии в черния дроб и далака. LUs с диаметър, по-малък от 1 cm в плътност, се доближават до заобикалящата мастна тъкан и рядко се визуализират. LUs до 1,5-2 cm са ясно видими, ако се проектират върху ехо-негативни структури или променят обичайните топографско-анатомични отношения. Сонографията е отличен метод за динамично наблюдение, но не позволява да се определи причината за увеличаването на LU. При злокачествени лезии на LU, като правило, се отбелязва хипоехогенната структура на LU.

    Рентгенологичните методи се използват за изследване на интраторакална (медиастинална група), гръдни и аксиларни възли със съмнение за лимфом, невробластом, туберкулоза, саркоидоза, хистоплазмоза, първичен и мезастатичен рак на белия дроб. Изчислените и ядрено-магнитен резонанс най-точно могат да проверят поражението на LU на медиастинума и коремната кухина.

    В случай на неуточнен LAP, хистологичното и имунохистохимичното изследване на материала, получен чрез отворена биопсия на UL, е от голямо значение. Диагностичната стойност на биопсия ще бъде максимална, ако се избере най-голямото и патологично променено LU, дори и да не е най-достъпно.

    Независимо от факта, че абсолютното мнозинство на ПАВ при децата е доброкачествен характер и е необходим широк спектър от изследвания, за да се проверят техните причини, основната задача е да се идентифицират деца със сериозни заболявания, изискващи незабавното започване на адекватна терапия, за да се разреши възможно най-скоро. Очевидно е, че най-важното първоначално условие за такава работа е взаимното разбиране и сътрудничество на педиатър, онкохематолог, хирург, патолог, радиологичен радиолог и наличието на интегрирана техническа и лабораторна база.

    Характеристики на заболявания, включващи лимфни възли при деца

    Основните заболявания, включващи LU при деца, са показани на фиг. 1.

    Неспецифичният регионален лимфаденит съставлява от 55 до 75% от всички ПАВ при деца; може да бъде остра, подостра и хронична. Често се наблюдават остри LA на главата и шията, което е свързано с изобилието на входната врата на инфекцията (кариозни зъби, стоматит, тонзилит, фарингит, гингивит, конюнктивит, пиодермия, инфектирани рани). През летния период делът на аксиларните и ингвиналните самолети е по-висок поради повишената двигателна активност и наранявания. LA рядко е без видима причина. Има 3 стадии на развитие: лимфаденит (серозен или гноен), периаденит, аденофлемон; наличието на всички етапи е по избор и болестта може да завърши с възстановяване на която и да е от тях. Когато LA обикновено е осезаема плътна, безболезнена, мобилна LU, която е ясно очертана, кожата над нея не се променя, температурата обикновено е нискокачествена, ESR е нормална или умерено ускорена. При възпаление на периаденит се разпространява към околните тъкани. LU не е ясно палпирано, но се определя болезнена и заседнала инфилтрация. Кожата над нея обикновено е хиперемична. Има повишена температура, неутрофилна левкоцитоза, ускорена СУЕ. При остра ингвинално-бедрена LA, могат да се появят симптоми на перитонеално дразнене. Аденофлемонът се характеризира с размити граници, гореща, зачервена кожа, колебания и подуване на околните тъкани. Възможни са ограничения върху отварянето на устата и подвижността на главата и крайниците. Има висока температура, изразена левкоцитоза и значително ускорена СУЕ (30-50 мм / час). Най-честият причинител на неспецифични LA е β-хемолитична стрептококова група А. Понастоящем хода на острата неспецифична LA става по-неясна. ЛС с висока температура, тежки локални прояви и значителни промени в хемограмата са много по-рядко срещани.

    Специфичен регионален лимфаденит

    Периферна лимфна туберкулоза

    Поражението на LU може да бъде в първичен туберкулозен комплекс, по-рядко в резултат на хематогенно разпространение на туберкулозна инфекция. За диагностицирането на епидамиаза е важно: семеен контакт; употребата на млечни продукти в зони, неуспешни за туберкулоза на едрия рогат добитък (микобактериална туберкулоза по говедата); може да има атипични микобактериални щамове (по-специално, тип авиум) при деца под 5-годишна възраст. Често въздейства на цервикалния и субманибуларния LU, по-малко аксиларни, още по-рядко - ингвинални и надключични; процесът обикновено има еднопосочна локализация. Увеличените LUs са неактивни, споени един към друг, образуват пакети с кожата и подкожната тъкан, в бъдеще може да се появи хиперемия, подуване на тъканите, колебания, фистули, развиващи се с отделянето на малки коагулажни некротични маси. По-често болестта има подостра хода, има симптоми на интоксикация. В хемограмата - неутрофилна левкоцитоза, моноцитоза, лимфопения, леко увеличение на СУЕ в остър курс. Повечето деца имат умерена или ниска чувствителност към туберкулин, рядко са хиперергични реакции. Специфични промени в рентгенограмата на гръдния кош и меките тъкани в засегнатата зона LU (калцинати); с ултразвук LU могат да се открият и междинни части на вар. Окончателната диагноза се прави, когато микобактерията туберкулоза е открита при освобождаване от ЛУ; хистологично изследване на LU с откриване на елементи от туберкулозен туберкул и области на казеозна некроза.

    Felinoz (болест на надраскване с котка, доброкачествена лимфоретикулоза)

    Причинителите на болестта са Bartonella henselae (рикетсия) и Afipia felis [6]. История на контакт с котката, често през есенно-зимния период. При изследване се забелязва червеникава папула или пустула, заобиколена от венче на хиперемия, последвано от образуване на възпаление на мястото на драскотина или ухапване. 1-3 седмици след първичния афект се наблюдава повишаване (до 3-5 cm) и болезнено регионално LU; те са плътни, болезнени, заседнали. Има симптоми на интоксикация (фебрилна треска, миалгия). Редки са генерализираната форма на инфекция с увреждане на черния дроб, далака, миокарда и централната нервна система. Анализ на кръвта може да бъде умерена еозинофилия и леко ускорена СУЕ.

    Борелиозна болест (болест на Лайм) е естествено фокално предаваема болест, характеризираща се с полисистемна лезия и значителен клиничен полиморфизъм. Патоген - Borrelia Burgdorfy. Заболяването се развива 2-45 (по-често 7-14) дни след ухапването на кърлежи. При преглед се открива червена макула или папула на мястото на ухапване на кърлежи, последвано от образуване на ертема, която може да мигрира. Наблюдавани са регионални LA (LU до 1.5-2 см в диаметър, мобилни, леко болезнени).

    Специфична генерализирана лимфаденопатия

    Най-честата причина за генерализиран LAP е вирусна или бактериална инфекция.

    Инфекциозна мононуклеоза и подобен на инфекциозен синдром мононуклеоза. Инфекциозната мононуклеоза е полиетично заболяване, причинено от вируси от семейството Herpesviridae (EBV, CMV, херпесен вирус тип 6), което се проявява с повишена температура, възпалено гърло, полиаденит, разширяване на черния дроб и далака и появата на атипични мононуклеарни клетки в периферната кръв.

    В по-голямата част (90%) от случаите, етиологичният фактор на заболяването е вирусът на Епщайн-Бар (EBV), в този случай говорим за EBV-позитивен вариант. EBV-отрицателна инфекциозна мононуклеоза (синдром на мононуклеоза) се появява в 10% от случаите и може да бъде причинена от CMV, причинител на токсоплазмоза, вирус на човешка имунна недостатъчност, херпес вируси (внезапна екзантема, причинена от HHV-6, вероятно HHV-7) и вируси на хепатит В и А [7].

    Началото на болестта е остро под формата на треска и катарална ангина. Налице е увеличаване на цервикалната (в по-голяма степен) аксиларна и ингвинална LU. Шийните LUs се увеличават симетрично от двете страни, могат да достигнат големи размери, еластична консистенция, не спойка към околните тъкани, леко болезнени. Половината от децата имат увеличение на черния дроб и далака. Може да бъде макулопапуларен или уртикариален екзантема (появата на обрив след употребата на антибиотици е най-характерна). В хемограмата - левкоцитоза, лимфоцитоза, моноцитоза, наличие на атипични мононуклеарни клетки, умерено повишаване на СУЕ; често се открива повишение на чернодробните аминотрансферази. В трудни случаи се извършва ДНК-диагностика чрез PCR и се определят специфични антитела от Ig М и Ig G класове за херпесни вируси, използвайки ELISA.

    Хронична активна EBV инфекция. Диагностични критерии - персистираща треска, БАХ, хепатоспленомегалия, повишени чернодробни трансаминази, цитопения, виремия по данни от PCR в кръвта [8].

    Цитомегаловирусната инфекция често има асимптоматичен курс или под прикритието на ТОРС [9]. По-рядко, мононуклеозно-подобен синдром, идентичен с EBV-позитивна инфекциозна мононуклеоза, с продължителна треска (на постоянен, коремен тиф) на преден план; генерализираният LAP и фарингитът са много по-слаби [10].

    Токсоплазмозата е инфекциозно заболяване на хората и животните, характеризиращо се с полиморфна клинична картина. Причинителят - Toxoplasma gondii, задължителен вътреклетъчен паразит, е от типа Protozoa. Основните източници на инфекция са домашните животни, особено котките. Начини на инфекция - ентерално, замърсяване, вътрематочно.

    Наблюдава се повишаване на LU при вродени и придобити заболявания. Обременената епидамоза е важна при диагностицирането. Преобладаващо засегнати са цервикални и тилни LUs, с еластична консистенция, слабо болезнени (в първите дни) или безболезнени, подвижни, не споени един с друг и околните тъкани; при малки деца, полимимфаденопатията е по-честа. Има симптоми на интоксикация. Може да има хепато-лиенален синдром, миокардит, арахноидит, хориоретинит. Новороденото дете има полилимфенопатия, жълтеница, хепатоспленомегалия, признаци на интракраниална хипертония, увреждане на очите, гърчове. В хемограма - еозинофилия, относителна лимфоцитоза, моноцитоза, ускорена СУЕ. Диагнозата се проверява чрез откриване на патогенния антиген чрез PCR и специфични IgM и IgG антитела към токсоплазмата в серума чрез ELISA.

    ХИВ инфекцията на етапа на първични прояви обикновено се характеризира с наличието на треска, признаци на фарингит и генерализиран LAP. Също така се характеризира с наличието на главоболие, миалгия / арталгия, полиморфен обрив, улцерозни лезии на лигавиците, възможно хепатоспленомегалия, диария.

    Устойчивият генерализиран LAP за повечето пациенти с HIV инфекция е първата проява на заболяването. Увеличението на LU при HIV инфекцията се характеризира със следните характеристики: увеличаване на две или повече групи LU (особено цервикална, супералквикулярна, аксиларна, лакътна); LU размер 2-3 cm, рядко по-голям; LUs са меки или плътни, понякога болезнени, подвижни, не са заварени между тях и околните тъкани. Всички деца с персистиращ генерализиран LAP са обект на задължително изследване за HIV инфекция чрез ELISA.

    Генерализирани инфекции на LAP и екзантема

    Рубеолата може да бъде придружена от генерализирана БАХ, въпреки че по-често в клиничната картина на преден план излиза увеличаване на тилната и задната периостера. Измерването на инфекцията понякога се придружава от генерализирана БАХ с хепатоспленомегалия, медиастиналният LU може да се увеличи. За варицела, генерализираната БАХ не е типична, въпреки че може да се наблюдава увеличаване на LU в различни групи като проявление на бактериални усложнения. Внезапно обрив (шесто заболяване, 3-дневна треска, причинени от херпес вируси HHV-6, HHV-7) - често заболяване на малки деца, характеризиращо се с треска в продължение на 3-6 дни, след понижаване на температурата се появява макулна обрив с преобладаващи лезии на шията и торса може да бъде периферна LAP (често цервикална).

    Описани са редки случаи на генерализирана ПАХ при инфекция с парвовирус (В19) с типичен екзантема (първа ярка лицева хиперемия, след това ретикуларен обрив на проксимални крайници и ствол, сърбеж), Herpes simplex virus (HHV-1, характеризиращ се с комбинация с афтозен стоматит). аденовирус (епидемичен кератоконюнктивит и фарингоконюнктивална треска - треска, обилни катарални феномени, конюнктивит, често филмиран, фронтален LAP), някои ентеровируси [5].

    Генерализирани LAP и инфекции на долните дихателни пътища

    Редица респираторни патогени с възможно увреждане на долните дихателни пътища могат да бъдат придружени от генерализирана и медиастинална PAW. Те включват така наречените вътреклетъчни респираторни патогени (M. pneumoniae, C. pneumoniae), патогени на легионелоза, туберкулоза, хистоплазмоза, кокцидиомикоза.

    M. pneumoniae и C. pneumoniae са широко разпространени патогени на остри респираторни инфекции, главно при деца на училищна възраст и млади възрастни. Клиничните прояви на първична инфекция с тези патогени варират от малка или никаква симптоматична инфекция до пневмония и възможното образуване на различни екстрапулмонарни синдроми (например LAP - по-характерни за M. pneumoniae; кожни обриви, артрит, диария, увреждане на черния дроб, сърцето, нервната система) [ 11, 12].

    Туберкулозата на дихателната система може да бъде придружена от генерализиран LAP. В случай на локализирани белодробни форми, комбинацията от медиастинална (обикновено в основата на белия дроб) и периферната (най-често цервикалната) LU трябва да бъде тревожна. Най-честата белодробна проява на туберкулоза при малки деца е първичен туберкулозен комплекс (лимфаденит на белодробния корен, лимфангит, инфилтрация в паренхима) и изолиран туберкулозен бронхоаденит (характеризиращ се с едностранна лезия). При юношите се регистрират същите форми, както при възрастни.

    Дисеминираната туберкулоза се характеризира с продължителна треска, хепатоспленомегалия, генерализиран LAP и рентгенов синдром на милиарното белодробно разпространение.

    Генерализирани LAP и стомашно-чревни инфекции

    Когато йерсиниоза и псевдотуберкулоза засяга терминалния участък на тънките черва и мезентериалните LU. Понякога периферните LUs, ингвиналните и цервикални, също могат да се увеличат, медиастиналната LAP може да присъства. Клиничната картина включва повишена температура, стомашно-чревни симптоми, “малинов език”, фарингит, аленичен обрив, последван от десквамация (често под формата на “чорапи” и “чорапи” и около големи стави). Може да има еритема нодозум, арталгия / артрит, хепатоспленомегалия, жълтеница.

    Неспецифична генерализирана лимфаденопатия

    Лимфаденопатия при първичен имунодефицит

    Първични имунодефицити - вродени дефекти на имунната система могат да възникнат както с LU хипоплазия (агамаглобулинемия на Bruton), така и с тежка лимфопролиферация. LAP е най-силно изразена при автоимунен лимфопролиферативен синдром (ALPS), обща променлива имунологична недостатъчност (OVIN) и хронична грануломатозна болест (CGB) [13]. Повтарящите се тежки бактериални, гъбични и вирусни инфекции са характерни за всички първични имунодефицити.

    • polilimfadenopatiya, особено с ALPS, при които LU може да варира от 2-3 cm до опаковки на цервикална, вътрешно-гръбначен LU, причинявайки затруднено дишане, в комбинация с хепатоспленомегалия;
    • в случай на СОИН, спленомегалия и / или генерализирана ЛАП при ⅓ пациенти, чувствителност към белодробни и стомашно-чревни заболявания, склонност към злокачествени неоплазми и автоимунни процеси;
    • CGD се проявява чрез остри абсцес-инфекции на кожата, белите дробове, стомашно-чревния тракт, костите, LU, черния дроб, далака с развитието на хронично грануломатозно възпаление;
    • при ALPS и OVIN са възможни различни хематологични нарушения: хемолитична анемия, тромбоцитопения, неутропения;
    • имунограма:

    - ALPS - повишаване на нивото на Ig M над 5 g / l при нормални или повишени концентрации на други класове имуноглобулини, лимфоцитоза, увеличаване на броя на CD3 клетките;

    - OWIN - намаляване на нивото на всички класове серумни имуноглобулини (Ig A, M, G);

    - CGB - оценка на "експлозия" на дихателните неутрофили: NBT-тест, хемилуминесценция на левкоцитите (намалена е неутрофилната метаболитна активност).

    Продължително генерализирано повишаване на LU в детска възраст е отбелязано с особена аномалия на конституцията - лимфатично-хипопластична диатеза. Обикновено диагнозата не създава големи затруднения. Децата имат характерен вид, ронлив, пастообразни тъкани, бледност, намаляване на тургора и мускулен тонус, тенденция към инфекции.

    Други форми на LAP, които не са свързани с инфекция и хемобластоза

    1. Медицинският LAP може да бъде причинен от алопуринол, атенолол, каптоприл, антибиотици (пеницилин, цефалоспорини), сулфонамиди и други лекарства. Обикновено LU намаляват 2-3 седмици след отнемане на лекарството.

    2. След профилактични ваксинации може да се развие след ваксинация PAWS.

    3. Кожни алергични заболявания (атопичен дерматит и др.) И псориазис. С широко разпространен атопичен дерматит в разгара на обострянето бележи генерализирана PAWS.

    4. Системни имуно-възпалителни (автоимунни) заболявания. Тези заболявания могат да бъдат придружени от генерализиран LAP, особено често при едновременно наличие на треска, загуба на тегло, артралгия / артрит, лезии на кожата и лигавиците, хепатоспленомегалия, серозит и увреждане на бъбреците. Особено често генерализираната БАХ се наблюдава при болестта на Still, системния лупус еритематозус, болестта на Sjogren и др.

    5. Хемофагоцитен синдром, свързан с инфекция, и синдром на активиране на макрофаги.

    6. Болести на натрупване (болест на Гоше, Нимман - Пик и др.).

    Подути лимфни възли при злокачествени тумори

    Злокачествените заболявания причиняват около 1% от всички ПА. Тази група включва: остра левкемия, неходжкинови лимфоми, лимфогрануломатоза (лимфом на Ходжкин), хистиоцитоза, метастази на солидни тумори [14].

    Лимфомът на Ходжкин се среща във всички възрастови групи, с изключение на деца на 1-та година от живота и рядко до 5-годишна възраст. Заболяването може да има дълга история до 6 месеца или повече. Основният симптом е постепенното асиметрично увеличаване на LU; те са безболезнени, плътни, подвижни, скачащи (симптоми на Краснобаева), без признаци на възпаление, често под формата на конгломерати (симптом на Кисел). В 90% от случаите, LU на диафрагмата са основно засегнати, при 60-80% от шийката на матката, до 60% от медиастиналната; може да бъде увеличена над- и субклавиалната, аксиларна и интраабдоминална и ингвинална LU [14]. С поражението на интраторакалния LU една от първите прояви на заболяването е кашлица, затруднено дишане, поглъщане на твърда храна, задух, болка при дишане; възможно развитие на синдрома на горната вена кава: подуване на лицето, плетора, разширяване на цервикалните вени. Сред екстранодуларните локализации трябва да се отбележи (до една четвърт от случаите) увреждане на далака, черния дроб, плеврата, белите дробове и другите органи. При пациентите има симптоми на туморна интоксикация (треска, не облекчена от антибиотици; нощни изпотявания; - загуба на телесно тегло с 10% или повече през предходните 6 месеца). В кръвта с общ процес бе отчетена умерена неутрофилна левкоцитоза, хипохромна микроцитна анемия, еозинофилия, лимфопения, повишена ESR. За потвърждаване на диагнозата се провежда открита биопсия на LU с хистологично и имунохистохимично изследване.

    Неходжкиновите лимфоми (НХЛ) са по-чести на възраст 5-10 години, изключително рядко до три години. За разлика от лимфома на Ходжкин, характерен е много бърз туморен растеж и генерализация на процеса, поради което историята на заболяването не е дълга, от няколко дни до 1, максимум 2 месеца. Клиничните прояви зависят от първоначалното местоположение на тумора и неговата маса. При половината от децата, коремната област LU е засегната предимно; клиниката има увеличение в корема с общо задоволително състояние, или картина на остър корем, или чревна обструкция. Локализацията на тумора в предния медиастинум и тимуса (20-25% от случаите) води до развитие на симптоми на компресия (кашлица, недостиг на въздух, синдром на горната вена); като правило, надключичните LUs се увеличават и бързо прогресират; често туморът се комбинира с плеврален излив, което увеличава симптомите на дихателната недостатъчност; перикарден излив може да доведе до сърдечна тампонада. При 10-15% от децата, НХЛ се локализират в лимфоидните образувания на валдейерския пръстен, главата и шията, с участието на слюнчените жлези, едем на долната челюст, едностранно увеличаване на фарингитната сливица със съответните симптоми. При първоначалното увреждане на периферните LU (15%), по-често намиращи се над нивото на диафрагмата, се наблюдава асиметрично увеличение и каменисто уплътняване без признаци на възпаление [15]. Симптомите на биологичната активност на тумора (безпричинна треска, загуба на телесно тегло, нощни изпотявания) се наблюдават при 10-15% от пациентите. Общата кръвна картина обикновено е нормална; рядко анемия, левкопения с лимфоцитоза, панцитопения. Ако подозирате НХЛ, детето веднага се хоспитализира в специализиран отдел.

    Острата левкемия по-често се открива при деца на възраст 2-5 години. Характерно е лимфопролиферативният синдром: периферните ЛН се увеличават до 2-3 см, плътни, не заварени един с друг, безболезнени; често е налице увеличаване на LU на медиастинума под формата на конгломерати; разширен черен дроб и далак. При деца се откриват симптоми на туморна интоксикация, анемични и хеморагични синдроми. Хемограма: анемия, тромбоцитопения, левкопения или левкоцитоза, неутропения, бластемия, „левкемична недостатъчност“, ускорена СУЕ [14].

    Хистиоцитоза от клетки на Лангерханс. Първите прояви на заболяването могат да бъдат увеличаване на периферните LU и хепатоспленомегалия. При деца се наблюдават фокални лезии на плоските кости на черепния свод под формата на щамповани кръгли дефекти, които могат да бъдат единични или многократни; разрушаването на костите е безболезнено, често е случаен рентгенов лъч. Често се забелязва обилен нодуларен или макулопапулозен кожен обрив. Може да има екзофталмос и симптоми на захарен диабет (полидипсия, полиурия с ниска относителна плътност на урината, загуба на тегло). Окончателната диагноза се установява чрез имунохистохимично изследване на биопсия на кожата, костната тъкан или LU.

    Ако детето има симптоми на интоксикация на неясен генезис, лекарят трябва първо да помисли за наличието на злокачествен тумор и да обърне необходимото внимание на проверката на тази версия с помощта на други специалисти (хематолог, онколог и др.).

    Диагностична тактика за неуточнена лимфаденопатия

    Цялостната история на заболяването и обективните данни са основа за диференциалната диагноза на LAP. Инфекциите са най-честата причина за ЛА при децата. Затова първоначално е необходимо да се изключат инфекциозните заболявания (фиг. 1).

    Въз основа на оплаквания, епидемиологични находки, обективни данни, резултати от лабораторни, инструментални и имунологични изследвания в повече от 80% от случаите при деца е възможно да се провери причината за LAP. Ако първоначалната оценка на историята и физическите данни в комбинация със специфичен серологичен преглед не осигури яснота при определяне на причината за увреждането на ЛС, по-нататъшната тактика ще зависи от формата на БАХ. Алгоритъмът за диференциална диагностика на LAP е представен на фиг. 2 [1].

    Според литературни данни по-малко от 5% от пациентите с LAP в началния етап на изследването изискват биопсия. Незабавно трябва да се извърши LU биопсия, ако дете с LAP има признаци на злокачествени или други сериозни заболявания (лимфом, туберкулоза, саркоидоза).

    Ако локализирате неуточнена PAW, решението кога е необходима биопсия е най-трудно. Най-важната задача на лекар от всяка специалност е да направи диференциална диагноза между инфекциозни и туморни лезии на LN. Инфекциозна лезия на LU се характеризира с епидамия (контакт с котка, болни животни и хора, посещение на гората, заразени рани, ожулвания), регионално LU, бързо увеличаване на техния размер, но не повече от 3 cm, меко-еластична консистенция, болка при палпация, регресия в рамките на 2-4 седмици. LAP обикновено се свързва със съпътстващи симптоми (краткотрайна температура, катарални симптоми, често локално възпаление на кожата, лигавици, обрив). В хемограмата се откриват левкоцитоза, левкопения, атипични мононуклеарни клетки, лимфоцитоза.

    Алгоритъм за диференциална диагноза на лимфаденопатия

    Дългосрочното увеличение на туморните лезии с бавен растеж (с много бързо увеличаване на LU с неходжкинов лимфом), стегната еластична или камениста плътност, често LU конгломерати, безболезнени при палпация, повече от 3 cm, не намаляват или продължават да нарастват с динамично наблюдение ; epidamus не е характерен. Пациентите могат да имат продължителна неясна треска, нощно изпотяване, загуба на тегло, липса на локално възпаление.

    Ако детето с LAP има спокоен анамнез, той няма оплаквания, а физическото изследване не дава предупредителни признаци за сериозни заболявания (HIV инфекция, туберкулоза, лимфом), необходимо е да се преразгледа след 2-4 седмици. През това време е възможно намаляване или изчезване на PAWS. Пациентите с рискови фактори и признаци на злокачествени заболявания, както и тези, при които LAP продължава 2-4 седмици, трябва да бъдат биопсирани.

    Въпросът за назначаването на антибиотична терапия за неуточнен LAP при дете е спорен. В нашата страна, назначаването на широкоспектърен антибиотик на дете с неуточнена PAW се използва като един от признаците на диференциалната диагноза. Липсата на ефект от антибиотичната терапия се смята за едно от показанията за LU биопсия. Американската академия на семейните лекари смята, че повечето неуточнени PAWs вероятно са причинени от неидентифицирани вируси и са разрешени спонтанно. Според литературни данни, от 29 до 64% ​​от неуточнените PAWS са разрешени без никаква терапия. Това е в основата на 2–4-седмичната тактика на изчакване за наблюдение на такива пациенти. Антибиотиците са показани само при наличие на значими клинични и лабораторни признаци на бактериална инфекция.

    Въпреки най-модерните изследователски методи, включително отворена биопсия на ЛС, в 15-20% от случаите причината за ПА не може да бъде установена. Такива деца са обект на дългосрочно проследяване от педиатър, хематолог. Те редовно се подлагат на пълна кръвна картина, оценка на състоянието на ЛС. Получените данни се записват в амбулаторната карта. Увеличаването на LU в динамиката на тези деца е индикация за ре-биопсия.

    Прогноза за неуточнена лимфаденопатия

    При пациенти с персистиращ LAP, който остава неуточнен след експертна консултация и биопсия, повече от 25% от случаите по-късно се открива заболяване, често лимфом. При липса на клинични и лабораторни данни и обективни признаци на злокачествени и сериозни системни заболявания с неуточнен LAP при деца, прогнозата е благоприятна: повечето от тези LAP са спонтанно разрешени.

    1. Диференциална диагностика на лимфаденопатия при деца: наръчник за хематолози и педиатри. - Рязан, 2002. - 40 с.

    2. Резник Б.Я. Практическа хематология на детската възраст / Б.Я. Резник, А.В. Zubarenko. - Киев "Здраве", 1989. - 398 с.

    3. Зайков С.В. Диференциална диагноза на синдром на лимфаденопатия / S.V. Зайков // Клинична имунология. Алергология. Инфектология. - 2012, № 4. - стр. 16-24.

    4. Терещенко С.Ю. Периферна лимфаденопатия при деца: диференциална диагноза / S.Yu. Терещенко // Consilium Medicum, Педиатрия. - 2011, № 4. - стр. 54-59.

    5. Терещенко, С.Ю. Генерализирана лимфаденопатия на инфекциозната етиология при деца / S.Yu. Терещенко // Руски медицински журнал. - 2013, № 3. - стр. 129.

    6. Асано Т. Високо разпространение на Bartonella henselae с цервикална лимфаденопатия при деца / Asano Т., Ichiki K., Koizumi S. et al. // Pediatrics international: официален вестник на Японското педиатрично общество. - 2010. - Vol. 52, No. 4. - P. 533-535.

    7. Luzuriaga K. Инфекциозна мононуклеоза / Luzuriaga K., Sullivan J.L. // New Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 362, No. 21. - P. 1993-2000.

    8. Katz B.Z. След инфекциозна мононуклеоза / Katz B.Z., Boas S., Shiraishi Y. и др. Тестът за толерантност на упражненията в кохорта с юноши. // J. Pediatr. - 2010. - Vol. 157, No. 3. - 468-472.

    9. Краснов В.В. Клинични и лабораторни характеристики на цитомегаловирусната инфекция при деца / В.В. Krasnov, A.P. Ритуал // Практика. - 2012. - № 7. - с. 137-139.

    10. Bravender T. Epstein - вирус на Barr, цитомегаловирус и инфекциозна мононуклеоза / Bravender T. // Юношеска медицина: най-съвременни прегледи. - 2010. - Vol. 21, No. 2. - P. 251-264.

    11. Long S.S. Принципи и практики на детските инфекциозни болести, преработен препечатка, 3-то издание / Long S.S., Larry K.P., Prober C.G. - Филаделфия: Elsevier Inc., PA. - 2009. - 1618 стр.

    12. Cunha B.A. Атипичните пневмонии: клинична диагноза и значение / Cunha B.A. Европейското дружество по клинична микробиология и инфекциозни болести. - 2006. - Vol. 12 (suppl 3). - С. 12-24.

    13. Практическо ръководство за детски болести: детска имунология / V.F. Kokolina [et al.] / Ed. VF Kokolinoy. - М.: Medpraktika-M, 2006. - T. VIII. - 431 s.

    14. Ръководство за детска онкология / Л.А. Durnov [et al.] / Ed. LA Durnova. - М., 2003. - 503 с.

    15. Практическо ръководство за детските заболявания: хематология / детска онкология / В.Ф. Kokolina [et al.] / Ed. VF Kokolinoy. - М.: Медпрактика-М, 2004. - Т. IV. - 791 s.

    1. Дифференциална диагностика на лимфаденопатия в детектив: посока за възраждане-гематологи и педиатри. - Рязан, 2002. - 40 с.

    2. Резник Б.Я. Практическа гематология на детския възраст / Б.Я. Резник, А.В. Zubarenko. - Киев "Здоровска", 1989. - 398 с.

    3. Зайков С.В. Differencial'naja diagnostika sindroma limfadenopatii / S.V. Зайков // Клиническа имунология. Allergologija. Infektologija. - 2012, № 4. - С. 16-24.

    4. Терещенко С.Ю. Perifericheskaja limfadenopatija utij: differencial'naja diagnostika / S.Ju. Терещенко // Consilium Medicum, Pediatrija. - 2011, № 4. - С. 54-59.

    5. Терещенко, С.Ю. Генерализована лимфаденопатия инфекционна реактивност в детектив / S.Ju. Терещенко // Росийски медицински журнал. - 2013, № 3. - С. 129.

    6. Асано Т. Високо разпространение на Bartonella henselae с цервикална лимфаденопатия при деца / Asano Т., Ichiki K., Koizumi S. et al. // Pediatrics international: официален вестник на Японското педиатрично общество. - 2010. - Vol. 52, No. 4. - P. 533-535.

    7. Luzuriaga K. Инфекциозна мононуклеоза / Luzuriaga K., Sullivan J.L. // New Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 362, No. 21. - P. 1993-2000.

    8. Katz B.Z. След инфекциозна мононуклеоза / Katz B.Z., Boas S., Shiraishi Y. и др. Тестът за толерантност на упражненията в кохорта с юноши. // J. Pediatr. - 2010. - Vol. 157, No. 3. - 468-472.

    9. Краснов В.В. Клинико-лабораторна характеристика на цитомегаловирусна инфекция в детектив / В.В. Krasnov, A.P. Обрядина // Практическа медицина. - 2012. - № 7. - С. 137-139.

    10. Bravender T. Epstein - вирус на Barr, цитомегаловирус и инфекциозна мононуклеоза / Bravender T. // Юношеска медицина: най-съвременни прегледи. - 2010. - Vol. 21, No. 2. - P. 251-264.


  • Прочетете Повече За Кашлица